Nếu bạn có một kế hoạch Medicare Advantage, quy trình để nhận chăm sóc từ một chuyên gia chuyên môn có thể khác so với Medicare gốc. Dưới đây là quá trình thường xảy ra:
- Yêu cầu về mạng lưới: Các kế hoạch Medicare Advantage thường có một mạng lưới bác sĩ và chuyên gia. Để nhận chăm sóc từ một chuyên gia, bạn cần chọn một chuyên gia trong mạng lưới của kế hoạch. Một số kế hoạch có thể yêu cầu bạn có một giấy giới thiệu từ bác sĩ chăm sóc sức khỏe chính của bạn trước khi thăm chuyên gia, trong khi những kế hoạch khác có thể không có yêu cầu này. Quan trọng là xem xét hướng dẫn của kế hoạch của bạn.
- Chọn một chuyên gia: Nếu yêu cầu giấy giới thiệu, bạn cần thăm bác sĩ chăm sóc sức khỏe chính của bạn trước tiên. Bác sĩ sẽ đánh giá tình trạng của bạn và đưa ra giấy giới thiệu cho một chuyên gia trong mạng lưới của kế hoạch. Sau đó, bạn có thể chọn một chuyên gia từ mạng lưới được phê duyệt.
- Thăm chuyên gia: Sau khi bạn có giấy giới thiệu và chọn một chuyên gia, bạn có thể hẹn lịch thăm chuyên gia. Chuyên gia sẽ đánh giá tình trạng của bạn, cung cấp chăm sóc hay điều trị chuyên môn và phối hợp với bác sĩ chăm sóc sức khỏe chính của bạn và kế hoạch Medicare Advantage nếu cần thiết.
- Bảo hiểm Medicare Advantage: Kế hoạch Medicare Advantage cung cấp bảo hiểm cho việc thăm chuyên gia, nhưng chi phí chia sẻ và chi tiết bảo hiểm có thể khác so với Medicare gốc. Quan trọng là xem xét các tài liệu của kế hoạch, bao gồm Tóm tắt Lợi ích và Bằng chứng Về phạm vi bảo hiểm, để hiểu về phạm vi bảo hiểm, tiền tự trả, tiền chia sẻ chi phí khác và bất kỳ yêu cầu chi trả chi phí nào khác đối với dịch vụ của chuyên gia.
- Sự cho phép trước: Trong một số trường hợp, chương trình Medicare Advantage của bạn có thể yêu cầu sự cho phép trước đối với các dịch vụ chuyên khoa. Điều này có nghĩa là bạn cần được sự chấp thuận từ kế hoạch của mình trước khi gặp chuyên gia. Việc không xin phép trước khi được yêu cầu có thể dẫn đến giảm phạm vi bảo hiểm hoặc chi phí tự trả cao hơn.
Điều quan trọng là liên hệ với chương trình Medicare Advantage cụ thể của bạn hoặc tham khảo các tài liệu của chương trình để hiểu các thủ tục và yêu cầu cụ thể để tiếp cận dịch vụ chăm sóc chuyên khoa. Các đại diện dịch vụ khách hàng của chương trình có thể cung cấp thông tin chi tiết về các nhà cung cấp trong mạng lưới, giới thiệu và bảo hiểm cho các lần khám chuyên khoa.
What happens if I need care from a specialist?
If you have a Medicare Advantage plan, the process for receiving care from a specialist may vary compared to Original Medicare. Here’s what typically happens:
- Network requirements: Medicare Advantage plans often have a network of doctors and specialists. To receive care from a specialist, you will need to choose a specialist within the plan’s network. Some plans may require a referral from your primary care physician (PCP) before seeing a specialist, while others may not have this requirement. It’s important to review your plan’s guidelines.
- Choosing a specialist: If a referral is required, you will need to visit your PCP first. They will assess your condition and provide a referral to a specialist within the plan’s network. You can then choose a specialist from the approved network.
- Specialist visit: Once you have a referral and select a specialist, you can schedule an appointment with them. The specialist will evaluate your condition, provide specialized care or treatment, and coordinate with your PCP and Medicare Advantage plan as necessary.
- Medicare Advantage coverage: Medicare Advantage plans provide coverage for specialist visits, but the cost-sharing and coverage details may differ from Original Medicare. It’s essential to review your plan’s documents, including the Summary of Benefits and Evidence of Coverage, to understand the coverage, copayments, coinsurance, and any other cost-sharing requirements for specialist services.
- Prior authorization: In some cases, your Medicare Advantage plan may require prior authorization for specialist services. This means you need to get approval from your plan before seeing the specialist. Failure to obtain prior authorization when required may result in reduced coverage or higher out-of-pocket costs.
It’s important to contact your specific Medicare Advantage plan or refer to your plan’s documents to understand the specific procedures and requirements for accessing specialist care. The plan’s customer service representatives can provide detailed information on network providers, referrals, and coverage for specialist visits.
