Những loại thuốc nào được đài thọ?
Tất cả các chương trình phải đài thọ cho nhiều loại thuốc kê toa mà những người có Medicare sử dụng, bao gồm hầu hết các loại thuốc thuộc một số “nhóm được bảo vệ” nhất định, như thuốc điều trị ung thư hoặc HIV/AID.
Một chương trình thuốc Medicare có thể thực hiện một số thay đổi đối với danh sách thuốc của mình trong năm nếu chương trình tuân theo các hướng dẫn do Medicare đặt ra. Chương trình của quý vị có thể thay đổi danh sách thuốc trong năm vì liệu pháp điều trị bằng thuốc thay đổi, thuốc mới được phát hành hoặc có thông tin y tế mới. Chương trình của quý vị có thể tăng khoản đồng thanh toán hoặc đồng bảo hiểm mà quý vị phải trả cho một loại thuốc biệt dược cụ thể hoặc thuốc gốc khi nhà sản xuất tăng giá hoặc khi một chương trình bắt đầu cung cấp dạng thuốc gốc của thuốc biệt dược, nhưng quý vị vẫn tiếp tục sử dụng thuốc biệt dược.
Nhiều chương trình thuốc Medicare và chương trình bảo hiểm sức khỏeMedicare có bảo hiểm thuốc xếp thuốc theo các cấp độ khác nhau được gọi là “bậc” trong danh mục thuốc của họ. Thuốc ở mỗi bậc sẽ có chi phí khác nhau. Ví dụ: một loại thuốc ở bậc thấp hơn thường sẽ có chi phí ít hơn so với thuốc ở bậc cao hơn. Kiểm tra với chương trình để xem liệu một loại thuốc có được đài thọ cho tình trạng sức khỏe của quý vị hay không. Một chương trình có thể đài thọ một loại thuốc cho tình trạng này nhưng không đài thọ cho tình trạng khác.
Điều gì xảy ra nếu thuốc của tôi ở bậc cao hơn?
Trong một số trường hợp, nếu thuốc của quý vị ở bậc cao hơn và người kê toa cho quý vị (bác sĩ hoặc nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe khác được phép kê toa hợp pháp) cho rằng quý vị cần loại thuốc đó thay vì một loại thuốc tương tự ở bậc thấp hơn, thì quý vị hoặc người kê toa cho quý vị có thể đề nghị chương trình của quý vị đưa ra trường hợp ngoại lệ để có thể trả đồng bảo hiểm hoặc đồng thanh toán thấp hơn cho thuốc ở bậc cao hơn
Các chương trình có thể thay đổi danh mục thuốc của họ bất kỳ lúc nào. Chương trình của quý vị có thể sẽ thông báo cho quý vị về bất kỳ thay đổi nào trong danh mục thuốc ảnh hưởng đến các loại thuốc mà quý vị đang dùng.
Medicare Part D bao gồm một loạt các loại thuốc kê đơn, bao gồm cả thuốc có nhãn hiệu và thuốc chung. Tuy nhiên, các loại thuốc cụ thể được bảo hiểm có thể thay đổi tùy thuộc vào gói Part D mà bạn chọn. Mỗi gói Part D có một danh sách thuốc phủ riêng, được gọi là formulary.
Các công ty bảo hiểm tư nhân cung cấp gói Part D sẽ tạo ra danh sách thuốc được bảo hiểm. Các công ty này làm việc với một nhóm chuyên gia y tế để phát triển danh sách các loại thuốc cung cấp các lựa chọn điều trị cần thiết trong khi kiểm soát chi phí. Thông thường, danh sách thuốc bao gồm các loại thuốc từ các nhóm điều trị khác nhau, bao gồm:
Lưu ý quan trọng là mặc dù các gói Part D được yêu cầu bao gồm một loạt các loại thuốc, chúng có thể áp dụng một số hạn chế và biện pháp chia sẻ chi phí. Điều này có thể bao gồm yêu cầu ủy quyền trước, phương pháp điều trị từng bước (yêu cầu sử dụng thuốc có giá thấp hơn trước), giới hạn số lượng, và các khoản phụ phí hoặc tỷ lệ chia sẻ chi phí khác nhau cho các tầng thuốc khác nhau.
Để xác định loại thuốc theo toa cụ thể nào được bao trả theo chương trình Phần D, các cá nhân có thể xem lại danh mục thuốc của chương trình hoặc liên hệ trực tiếp với chương trình. Bạn nên chọn một chương trình bao gồm các loại thuốc cần thiết hoặc tham khảo ý kiến của các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe để được hướng dẫn chọn chương trình phù hợp nhất cho nhu cầu thuốc của từng cá nhân.
Part D formulary and tier – Danh muc thuoc va tier
Part D plans cover:
•Prescription drugs
•Biologics
•Insulin
•Medical supplies associated with the injection of insulin (e.g., syringes, needles, alcohol swabs, and gauze) or delivering insulin into the body (e.g., an inhalation chamber)
•Certain vaccines not covered by Part B, including:
o Shingles vaccines
o Tdap vaccines (tetanus, diphtheria, and pertussis/whooping cough)
All plans must cover a wide range of prescription drugs that people with Medicare take, including most drugs in certain “protected classes,” like drugs to treat cancer or HIV/AIDS.
Your plan may change its drug list during the year because drug therapies change, new drugs are released, or new medical information becomes available.
Your plan may raise the copayment or coinsurance you pay for a particular brand name drug or generic drug when the manufacturer raises the price, or when a plan starts to offer a generic form of a brand name drug, but you continue to take the brand name drug.
Many Medicare drug plans and Medicare health plans with drug coverage place drugs into different levels called “tiers” on their formularies.
Drugs in each tier have a different cost. For example, a drug in a lower tier will generally cost you less than a drug in a higher tier. Check with the plan to see if a drug is covered for your health condition. A plan may cover a drug for one condition but not another.
What happens if my drug is in a higher tier?
In some cases, if your drug is in a higher tier and your prescriber (your doctor or other health care provider who’s legally allowed to write prescriptions) thinks you need that drug instead of a similar drug in a lower tier, you or your prescriber can ask your plan for an exception to get a lower coinsurance or copayment for the drug in the higher tier..
Plans can change their formularies at any time. Your plan may notify you of any formulary changes that affect drugs you’re taking.
Part D Cover Excluded
The following are excluded from the definition of a Part D covered drug:
•Drugs for weight loss or gain, fertility, cosmetic purposes, symptomatic relief of cough and colds
•Vitamins
•Medical foods formulated to be consumed or administered enterally under the supervision of a physician that are not regulated as drugs under section 505 of the Federal Food, Drug, and Cosmetic Act
•Erectile dysfunction drugs (when used for sexual dysfunction)
•Non-prescription drugs
•Some off-label use drugs
•Drugs covered under Part A and B (even if an individual does not have such coverage)
Part D plans are permitted to offer supplemental benefits that cover drugs that otherwise meet the definition of a Part D prescription drug but are explicitly excluded from coverage, such as certain prescribed weight loss drugs.
What prescription drugs are covered under Medicare Part D?
Medicare Part D covers a wide range of prescription drugs, including both brand-name and generic medications. However, the specific drugs covered can vary depending on the Part D plan chosen. Each Part D plan has its own formulary, which is a list of covered drugs.
Formularies are created by the private insurance companies that offer Part D plans. These companies work with a team of healthcare professionals to develop a list of medications that provide necessary treatment options while controlling costs. The formulary typically includes drugs from various therapeutic categories, such as:
It’s important to note that while Part D plans are required to cover a broad range of medications, they may implement certain restrictions and cost-sharing measures. This can include prior authorization, step therapy (requiring the use of lower-cost drugs first), quantity limits, and varying copayment or coinsurance amounts for different tiers of drugs.
To determine which specific prescription drugs are covered under a Part D plan, individuals can review the plan’s formulary or contact the plan directly. It’s advisable to choose a plan that covers the medications needed or consult with healthcare providers for guidance on selecting the most appropriate plan for individual medication needs.
